Кольцевидная поджелудочная железа

Кольцевидная поджелудочная железа — врожденная аномалия, вызванная неправильным слиянием дорсальной и вентральной закладок, в результате чего поджелудочная железа приобретает вид полукольца или полного кольца. Таким образом, головная часть поджелудочной железы или вся поджелудочная железа образует кольцо вокруг вертикальной части двенадцатиперстной кишки. Панкреатическое кольцо может быть в виде пластинки толщиной от нескольких миллиметров до 3 см. Из 87 наблюдений, анализированных G. Dodd и W. Nafis (1956), в 73 поджелудочная железа кольцом охватывала двенадцатиперстную кишку в нисходящей части, в 4 — на уровне большого дуоденального сосочка, в 2 — были охвачены луковицы и привратник, в 3 — нижнегоризонтальная часть и в 1 случае — нижневосходящая часть двенадцатиперстной кишки. Гистологическое строение кольцевидной поджелудочной железы не отличается от нормальной. Она имеет собственный проток идущий вокруг двенадцатиперстной кишки и открывающийся в главный панкреатический или в общий желчный проток.

Патология считается редкой, однако некоторые авторы за сравнительно короткий срок наблюдали значительное число больных. Так, М. И. Лыткин и соавт. (1984) описали 5 больных,. Т. А. Осипкова и Г. В. Петкевич (1979) наблюдали 13 больных. А. А. Сорока и Г. А. Баиров (1976) обнаружили такую врожденную патологию у 11% детей с атрезией и стенозом двенадцатиперстной кишки. Считалось, что этот порок развития встречается лишь в раннем детском возрасте.

В настоящее время установлено, что данное заболевание почти с одинаковой частотой встречается у детей и у взрослых [Kiernan P. et al., 1980]. В большинстве случаев кольцевидная поджелудочная железа не проявляет себя клинически и обнаруживается случайно при операциях или на аутопсиях.

Мембранозная непроходимость желудка и двенадцатиперстной кишки

Врожденная мембранозная непроходимость желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается примерно в 1 случае на 40 000 родов. Первое сообщение о таком пороке развития принадлежит, вероятно, Landeter (1879), и касается оно умершего от травмы 44-летнего мужчины, у которого при патологоанатомическом вскрытии в препилорической части желудка была обнаружена мембрана с отверстием диаметром 1,5 см. С тех пор в литературе описано около 100 наблюдений желудочных и дуоденальных врожденных мембран. В зависимости от наличия и размеров отверстия в мембране непроходимость желудка и двенадцатиперстной кишки может проявляться в раннем детском возрасте, что бывает чаще всего, реже — у взрослых.

Происхождение данного порока развития связано с задержкой процесса реканализации эмбриональной эпителиальной окклюзии пищеварительной трубки. Поздние проявления заболевания, вероятно, связаны с травматизацией мембраны и постепенным рубцеванием ранее проходимого в ней отверстия. Желудочные мембраны располагаются обычно в привратниковой части, а в двенадцатиперстной кишке в 75 % — в области большого сосочка, реже — в более низких отделах, вплоть до уровня дуоденально-еюнальной складки. По форме мембраны могут быть кольцевидными, а могут исходить из какой-нибудь одной стенки желудка или двенадца­типерстной кишки в виде клапана. Врожденная мембрана состоит из грубоволокнистой соедини­тельной ткани с небольшим количеством кровеносных сосудов, отдельными беспорядочно расположенными гладкомышечными волокнами и с обеих сторон покрыта слизистой оболочкой желудочного или кишечного типа с нерезко выраженным подслизистым слоем. Толщина мембраны составляет обычно 1—3 мм, но в отдельных случаях она может достигать 7 мм за счет хорошо развитой мышечной оболочки. Мембраны бывают перфорированными и сплошными. В тех случаях, когда в мембране имеется отверстие, оно располагается обычно эксцентрично.

Лечение опухолей надпочечников

Лечение феохромоцитомы ча­ще всего заключается в удале­нии опухоли.

Снижение уровня гормонов 
Перед проведением операции по удалению опухолей мозгово­го вещества добиваются снижения секреции катехоламинов (адреналина, норадреналина и продуктов их распада) при помощи лекарственной  тера­пии. Высокий уровень этих ве­ществ увеличил бы риск опера­ции, оказывая негативное влияние на работу сердца и ар­териальное давление. Назначается комбинация феноксибензамина и пропранолола и дополнительные препа­раты для нормализации арте­риального давления, например метирозин.

Операция 
Опухоли надпочечников подле­жат лапароскопическому удалению.
При выявлении злокаче­ственной природы новообразо­вания после операции  пациент проходит курс лучевой и/или химиотерапии.

Химиотерапия 
Химиотерапия циклофосфамидом, винкристином и дакарбазином способствует замедле­нию роста атипичных клеток при большой распространенно­сти патологического процесса.

Лучевая терапия
Для разрушения опухоли ис­пользуется рентгеновское, бе­та- и гамма-излучение.

Диагностика и лечение заболеваний надпочечников

Диагностика заболеваний надпочечников основана на лабораторных исследованиях крови
и мочи, а также различных методах визуализации. Лечение направлено на восстановление
и поддержание нормального уровня гормонов.

Анализы дают возможность выявить наличие гипо- или ги­перпродукции гормонов. Характер возникших патоло­гических изменений позволя­ет определить биохимический анализ крови.

Снижение уровня гормонов

При болезни Аддисона лабо­раторное исследование вы­являет дефицит в крови кортикостероидов, в особенности кортизола. При проведении провокационной пробы (пациенту внутривенно вводится тетракозактрин) повышение уровня кортизола, наблюдаемое в норме, отсутствует, что является признаком заболевания. 

В лаборатории выполняют ис­следование мочи с целью опреде­ления концентрации различных гормонов. У пациентов с болез­нью Кушинга отмечается повы­шенный уровень кортизола.

Повышение уровня гормонов

При подозрении на синдром Кушинга измеряют концентра­цию кортикостероидов  в крови 

и в суточной моче; повышение свидетельствует о наличии заболевания. 

Важное значение для диагно­стики данной  патологии также имеет дексаметазоновый тест, когда пациент получает дозу синтетического кортикостероида и сдает кровь на  анализ через равные промежутки времени. Этот вид исследова­ний позволяет определить, происходит ли подавление есте­ственной  выработки  гормонов, и помогает дифференцировать 

заболевание надпочечников от патологии гипофиза. У пациентов с врожденной гиперплазией надпочечников уровень андрогенов повышен и в крови, и в моче. 

Гиперальдостеронизм

Для диагностики гиперальдостеронизма проводится изме­рение уровня альдостерона в крови. 

Чтобы бьпъ уверенными в том, что содержание гормона верне­тся к норме, больному назначают антагонисты альдостерона. 

Регулярное проведение ана­лизов крови, в том числе био­химического, необходимо для контроля уровня гормонов в процессе и после лечения.

Удаление вросшего ногтя пальца стопы

Частой причиной дискомфорта и болей в стопе являются вросшие ногти. Эта проблема может возникнуть у любого человека, вне зависимости от возраста. Для ее устранения применяется
хирургическое лечение.

Наиболее часто вросшие ног­ти наблюдаются на большом пальце стопы. Край ногтя или
небольшая его часть прони­кает в окружающие мягкие ткани, что становится причи­ной воспаления и болезненно­сти. Образовавшаяся ранка долго не заживает, в ней ча­сто развивается инфекция. Это усугубляет воспаление тканей, а болезненность ста­новится еще более выражен­ной, что часто заставляет пациента обратиться за меди­цинской помощью.

Лечение

При вросшем ногте часто тре­буется хирургическое вмеша­тельство. Оно выполняется
под местной анестезией и за­ключается в частичном удале­нии ногтя. Каутеризация (разрушение тканей термическим или химическим воздействи­ем) ногтевого ложа предотвращает рецидивы. При силь­ной деформации ногтевой пластины может потребовать­ся полное ее удаление.

Распространенность
Вросшие ногти встречаются у людей любого возраста.

Молодой возраст 
У детей и подростков причиной врастания ногтей пальцев сто­пы обычно является неправильное подстригание ногтей. Привычка обрезать их слишком коротко или срезать «уголки» может приводить к разраста­нию  кожи в области краев ногтевой пластины. В результате острый край ногтя сдавливает кожу, которая легко травмируется при ношении неудобной обуви или занятиях спортом. Очень часто наблюда­ется присоединение инфекции, так как стопы заселены множе­ством бактерий. Ситуация осложняется при повышенной потливости ног.

Пациенты пожилого возраста 
У пациентов пожилого возра­ста наиболее частой причиной врастания ногтей является деформация ногтевой пластины. Сдавление ногтевой пластины неудобной обувью в течение
многих лет постепенно вызыва­ет изменение формы ногтя. Происходит повреждение ногтевого ложа и, следовательно, деформация растущего ногтя. Ногтевая пластина при этом утрачивает нормальную пло­скую форму, становясь сильно изогнутой. Края ногтей загибаются, проникая в окружаю­щие мягкие ткани. Это может приводить к образованию мо­золей и натоптышей, а в более тяжелых случаях - к врастанию ногтя.

Обследование плечевого сустава

Анатомия плечевого сустава

Плечевой сустав является самым подвижным в организме, и он чрезвычайно подвержен травмам. Исследование плечевого сустава заключается, главным образом, в оценке его подвижности. 

Плечевой сустав образован суставной впа­диной лопатки и верхним концом плече­вой кости. Люди часто обращаются в отде­ление неотложной помощи по поводу боли или скованности в плечевом суставе.

Для постановки правильного диагноза требуется тщательное обследование. Врач задает пациенту несколько общих вопросов, помогающих в диагностике. Они касаются природы симптомов, их длительности и характера, а также того, имеются ли ночные боли и переносил ли пациент какие-либо травмы в недавнем прошлом.

Оценка состояния сустава

Затем врач осматривает кости и мышцы, окружающие плечевой сустав, что может помочь выявить природу патологии. Он обращает внимание на наличие бо­лезненности, отека и нарушение формы костей. Пациента просят подвигать ру­кой в разных направлениях, оценивая объем движений. Некоторые тесты про­водятся при оказании сопротивления - врач удерживает руку, препятствуя вы­полняемому движению. Возникающая при этом боль позволяет заподозрить по­вреждение мышц или сухожилий.

Для верной диагностики заболевания необ­ходима тщательная оценка состояния плече­вого сустава. Проверяют пульсацию сосудов и чувствительность верхней конечности для исключения повреждения артерий и нервов.

Виды повреждений плечевого сустава

1. Благодаря чрезвычайной подвижности плечевого сустава и малой глубине сустав­ной впадины лопатки, вывихи в нем происходят довольно легко. Причиной вывиха нередко являются спортивные травмы, сопровождаю­щиеся падением на вытянутую руку. Головка плечевой кости часто оказывается впереди суставной впадины или под ней (как на иллюстра­ции), поэтому боковая поверхность плеча выгля­дит уплощенной. Примерно в 5% случаев имеется повреждение нервов.
2. Ключица является одной из наиболее подверженных переломам костей орга­низма. Это длинная изогнутая кость, которая служит для удержания плечевого сустава на боковой поверхности грудной клетки. Ключица хорошо видна и легко пальпируется через кожу, поэтому ее перелом, как правило, можно заметить невооруженным глазом. Отломки кости обычно смешаются относитель­но друг друга, так как ее наружная часть оттяги­вается книзу под весом верхней конечности.
3. Синдром «болезненного угла» со­провождается болью при отведении руки вверх. Он обычно развивается при повреждении мышц-вращателей, лежащих кпереди, сверху и позади плечевого сустава. Они важны для обеспечения дви­жений в плечевом суставе и его укрепле­ния. При воспалении этих мышц появляет­ся боль при абдукции (отведении руки).

Поэтапное  обследование плечевого сустава

1. ОСМОТР 
Обследование начинается с тщательного осмотра плече­вого сустава. Отмечается нали­чие боли и деформаций. 

2. ПАЛЬПАЦИЯ 

Врач пальпирует (ощупы­вает) кости и мышцы, окру­жающие плечевой сустав. Особое внимание уделяется аномальному расположению структур. 

3. ОТВЕДЕНИЕ 

Нормальный объем отведе­ния (движения руки по направле­нию от срединной линии тела) 

составляет 180 градусов. Наличие боли может указывать на синдром «болезненного  угла». 

4. ПРИВЕДЕНИЕ 

Приведением называют движение руки по направлению к срединной линии  тела. Движения оцениваются в преде­лах нормального объема, кото­рый составляет 45 градусов. 

5. СГИБАНИЕ 
Флексия - движение руки вперед. Можно исследовать функцию сгибания при сопротивлении, когда врач старается воспрепятствовать выполне­нию движения.

6. РАЗГИБАНИЕ 
Нормальный объем экс­тензии (движения руки назад) составляет 50 градусов. Наличие боли при сопротивле­нии позволяет заподозрить по­ражение мышц или сухожилий.

7. ВНУТРЕННЯЯ  РОТАЦИЯ 
Для оценки внутренней ротации пациента просят за­вести руку за спину и прикос­нуться к лопатке. В норме объем движения составляет 90 градусов. 

8. НАРУЖНАЯ  РОТАЦИЯ 
Наружную ротацию мож­но исследовать, попросив па­циента прикоснуться к боковой
поверхности шеи. При наличии вывиха выполнение этого дви­жения невозможно.

Диагностика нарушений функции плечевого сустава 
Диагноз может быть подтверж­ден с помощью рентгенографии плечевого сустава и окружающих его структур. Выполняется простая рентгенограмма в переднезадней и боковой проекциях.

Дальнейшие исследования
Дальнейшие методы обследо­вания включают:

• аспирацию жидкости из пле­чевого сустава и ее исследова­ние на наличие  инфекции; 
• артрографию (введение рентгеноконтрастной жидкости в сустав) с целью контурирования сустав­ной полости при рентгенографии; 
• артроскопию (введение не­большого оптического инстру­мента в полость сустава для непосредственного  осмотра су­ставных поверхностей и внут­ренних структур). Визуализация суставной по­лости возможна с помощью специального оптического инструмента;
• КТ (компьютерную томографию); 
• МРТ (магнитно-резонансную томографию) - дает четкое изо­бражение мягких тканей, напри­мер мышц, суставной капсулы и сухожилий. Может бьпь полез­на для диагностики необычных повреждений мягких тканей. 

МРТ дает особенно четкое изображение тканей плеча. С помощью этого исследования 

могут быть диагностированы повреждения мягких тканей.

Какие симптомы характерны при наличии серьезных причин болей в спине?

Чаще всего боли в нижней части спины имеют механический характер и проходят в течение от нескольких дней до 1 -2 мес. Перечисленные признаки свидетельствуют о серьезных причинах боли.

• Неослабевающая боль при перемене положения тела, уменьшающаяся в покое или проходящая при положении пациента на спине с согнутыми ногами (инфекции, опухоли, повреждения костей).
• Лихорадка, озноб, похудание (инфекции, опухоли).
• Пациент корчится от боли и не может из-за нее лежать (расслаивающая аневризма аорты, почечная колика, разрыв органа).
• Боль, усиливающаяся при ходьбе и разгибании позвоночника, иррадиирующая в ноги и уменьшающаяся при наклоне вперед в положении сидя (сдавление спинного мозга).
• Боль и скованность (длительностью более 30 мин), усиливающаяся утром у пациента моложе 40 лет (спондилоартропатия).
• Двусторонняя иррадиация боли (опухоль, грыжа межпозвонкового диска, спондилоартропатия). 
• Наличие неврологической симптоматики: нарушение движений/чувствительности, нарушение функции мочевого пузыря, анестезия промежности, симптом Бабинского, клонус стопы (сдавление нервного корешка, опухоль, грыжа межпозвонкового диска).
• Боль, продолжающаяся дольше 2 мес.