Гормональная контрацепция

Гормональная контрацепция является наиболее популярным и эффективным методом предотвращения беременности у молодых женщин. Одной из наиболее распространенных форм гормональной контрацепции является прием комбинированных оральных контрацептивов.

Методы гормональной контрацепции можно разделить на две основные группы.
Комбинированный метод, использующий два гормона (комбинированные оральные контрацептивы).
Метод, использующий только один гормон (препараты, содержащие только прогестоген, или препараты типа «мини-пили»).

Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки, которые должна учитывать каждая женщина при выборе контрацепции.

Комбинированные контрацептивы
Комбинированные оральные контрацептивы содержат два синтетических гормона - эстроген и прогестоген. Они действуют тремя основными способами.

Основной задачей препарата является влияние на развитие яйцеклетки у женщины и остановка овуляции. Кроме того, контрацептив оказывает влияние на способность сперматозоидов проходить через шейку матки, матку и маточные (фаллопиевы)
трубы, делая цервикальную слизь менее проницаемой. Наконец, комбинированный контрацептив изменяет слизистую оболочку матки, предотвращая ее развитие таким путем, который позволил бы имплантироваться оплодотворенной яйцеклетке. В случае применения согласно инструкции этот метод предотвращения беременности имеет эффективность более 99%.

Преимущества комбинированных контрацептивов
Полезным свойством комбинированных контрацептивов является уменьшение интенсивности и болезненности менструаций, а также облегчение предменструального синдрома. Сокращается риск развития опухолей яичников и матки, а также обеспечивается защита от некоторых инфекций органов малого таза. Также сокращается риск внематочной беременности. Комбинированные контрацептивы, кроме того, предотвращают появление кист яичника.

Недостатки и риски приема комбинированных контрацептивов
Когда женщина начинает принимать комбинированные контрацептивы, могут проявиться незначительные побочные эффекты. По этой причине пациентка часто прекращает прием препарата. К побочным эффектам относят прорывное маточное кровотечение (кровотечение во время приема контрацептивов), болезненность молочных желез, тошноту, прибавку в весе, головные боли. Важно отметить, что большая часть этих симптомов носит временный характер, поэтому прежде чем изменить способ контрацепции, рекомендуется принимать комбинированные контрацептивы в течение как минимум 3 месяцев.

Возможные риски, связанные с приемом комбинированных контрацептивов
При приеме комбинированных контрацептивов возможен ряд серьезных побочных эффектов, которые, однако, проявляются крайне редко. У незначительного количества женщин может возникать повышенная свертываемость крови, что приводит к закупорке вен (венозному тромбозу) или артерий (с развитием инфаркта миокарда или инсульта).

Женщины, употребляющие комбинированные контрацептивы, имеют повышенный риск заболевания раком груди. Однако этот риск снижается до исходного значения в течение 10 лет после прекращения приема препарата. Была также установлена взаимосвязь между приемом комбинированных контрацептивов и развитием редкой формы рака печени.

Перед назначением данных контрацептивов необходимо тщательно изучить анамнез женщины. Не рекомендуется принимать комбинированные контрацептивы курящим женщинам в возрасте старше 35 лет, а также женщинам, у которых имеются (или у которых были) следующие состояния:

• венозный или артериальный тромбоз, патология сердца, болезни, протекающие с расстройством кровообращения, включая повышенное артериальное давление;
• тяжелые мигрени;
• рак груди;
• активное заболевание печени или желчного пузыря;
• диабет, сопровождающийся осложнениями;
• вагинальные кровотечения неясной причины (например, кровотечения после полового акта или в период между менструациями).

Ведение менопаузы

Многие женщины для противодействия симптомам менопаузы выбирают заместительную гормональную терапию (ЗГТ). Кроме того, могут использоваться пищевые добавки и негормональные лекарственные препараты.

В предшествующий менопаузе период менструальный цикл становится нерегулярным. О наступлении менопаузы говорят, когда менструации у женщины отсутствуют в течение как минимум года. Также менопауза может подтверждаться гормональными тестами. Для этого проводится анализ крови для выявления уровня ФСГ (в менопаузе повышается) и эстрогена, продукция которого практически прекращается.

Роль ЗГТ
Не всем женщинам назначается заместительная гормональная терапия. Решение о ее применении пациентка принимает самостоятельно, вместе со своим партнером и врачом. Прием препаратов ЗГТ рекомендуется женщинам, перенесшим гистерэктомию (удаление матки), особенно если она сопровождалась удалением яичников, и тем, у которых в семейном анамнезе отмечен остеопороз. В то же время некоторым женщинам, например имеющим фибромы или страдающим от мигрени, а также имеющим в анамнезе тромбозы и уплотнения в молочных железах, ЗГТ противопоказана.

Здоровый образ жизни во время менопаузы
Хотя ЗГТ действительно хорошо помогает большому числу женщин, это не единственный метод лечения, и при отсутствии симптомов в ней нет необходимости. Женщинам в период менопаузы рекомендуется регулярно проходить медосмотр для выявления сердечно-сосудистых заболеваний и других осложнений. Упражнения, такие как пешие прогулки, необходимы для здоровья и помогают увеличить плотность костной ткани женщины в любом возрасте.

Диеты и пищевые добавки
Витамины и минеральные вещества, которые особенно необходимы в менопаузе, организм в норме получает из хорошо сбалансированной диеты. Диета женщин в менопаузе должна обязательно содержать достаточное количество свежих фруктов и овощей. Потребление соли желательно снизить, так как после менопаузы повышается кровяное давление.

Потребление мяса должно быть умеренным, а уровень жиров - минимальным, поскольку в этот период повышается уровень холестерина. Исключением являются жиры, содержащиеся в рыбе. Они содержат здоровые омега-3 жирные кислоты, которые укрепляют иммунную систему и помогают бороться с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Облегчить симптомы менопаузы могут также травяные пищевые добавки, особенно содержащие фитоэстрогены. Эти вещества растительного происхождения, близкие по строению эстрогену, содержатся в сое, льняном семени, в побегах красного клевера, а также в ревене, батате, сельдерее и петрушке.

Менопауза

Менопауза, прекращение менструального цикла, наступает, когда запас яйцеклеток в организме женщин истощается естественным путем либо в результате операции или заболевания. Она сопровождается различными симптомами.

Менопауза - устойчивое прекращение менструаций, обозначающее окончание репродуктивного периода в жизни женщины. Средний возраст наступления менопаузы - около 51 года, но в зависимости от конкретного случая он может варьировать от 46 до 56 лет. Менопауза, наступившая раньше 40 лет, считается преждевременной.

Влияние гормонов
Женский менструальный цикл контролируется гипоталамусом и гипофизом. Гипофиз, контролируемый гипоталамусом, производит два важных гормона - фолликулостимулирующий (ФСГ) и лютеинизирующий (ЛГ), которые стимулируют производство эстрогена и прогестерона в яичниках, а также овуляцию. Существует механизм обратной связи. При повышении уровня эстрогена и прогестерона в крови производство гипофизом ФСГ и ЛГ подавляется.

Изменения при менопаузе
При менопаузе гипофиз продолжает выделять ФСГ и некоторое количество ЛГ, но яичники больше не реагируют на это производством эстрогена. Избыточный уровень гипофизарных гормонов, вероятно, вызывает многие из признаков и симптомов менопаузы.

Симптомы и признаки менопаузы
Избыточная продукция ФСГ и ЛГ вместе со снижением эстрогенов, вероятно, вызывает многие из симптомов и признаков менопаузы. Они включают:

• раздражительность; 
• подавленность;
• горячие приливы и ночные поты;
• учащенное сердцебиение;
• депрессии;
• головную боль;
• бессонницу;
• атрофические изменения по¬ловых органов и вагинальную сухость;
• остеопороз;
• кожные симптомы;
• сердечно-сосудистые заболевания;
• забывчивость - она, впрочем, наблюдается у женщин (так же как и у мужчин) в возрасте от 50 лет и не обязательно связана с менопаузой;
• психологические симптомы - многие женщины в период менопаузы испытывают чувство утраты уверенности в себе;
• увеличение веса - это может быть связано как с более спокойным образом жизни в этом возрасте, так и (в меньшей степени) с менопаузой;
• нарастание полового влечения - многие женщины испытывают усиление полового влечения. Увеличение потребности в сексе, впрочем, в большей степени возникает вследствие заместительной гормональной терапии, назначаемой для возмещения эстрогена и прогестерона.

Менопаузальный синдром

Проявления менопаузы весьма разнообразны. Для одних женщин это просто прекращение менструаций, в то время как другие страдают от множества неприятных физических симптомов, которые могут вызывать сильнейший дискомфорт. Это могут быть непереносимость высокой температуры, горячие приливы продолжительностью до 60 секунд и повторяющиеся до 30 раз в день, ночная потливость и другие нарушения сна, а также сухость влагалища. Многие женщины также страдают эмоциональными расстройствами - раздражительностью, подавленностью, снижением способности к концентрации внимания.

После менопаузы резко возрастает риск возникновения ряда заболеваний. Причина не совсем ясна, однако есть основания связывать это с нарушением гормонального баланса. В их числе:

• остеопороз - прогрессирующее снижение плотности костной ткани, приводящее к переломам и преждевременной смерти;
• сердечные заболевания - самая распространенная причина смерти у женщин;
• инсульт;
• болезнь Альцгеймера;
• рак толстого кишечника;
• катаракта.

Заместительная гормональная терапия

В ходе менопаузы нарушается гормональный баланс в организме женщины. Это также может стать следствием удаления яичников. Связанные с гормональным дисбалансом риски можно снизить с помощью заместительной гормональной терапии (ЗГТ).

Менопаузой называется дата последней менструации женщины. Их прекращение связано с постепенным снижением способности яичников производить женские половые гормоны - эстрогены. В среднем менопауза наступает в возрасте 51 года, но симптомы снижающегося уровня гормонов появляются примерно за пять лет до этой даты и сохраняются после нее. Этот период до и после менопаузы известен как перименопауза. Кроме уже упоминавшегося хирургического удаления яичников (оофорэктомия), причиной более раннего наступления менопаузы может стать хирургическое удаление матки с сохранением яичников (гистерэктомия). В среднем эта операция ускоряет приход менопаузы на два года.

Поддержание гормонального баланса
Снижение уровня эстрогенов сопровождается неприятными побочными эффектами. Избавиться от них можно с помощью заместительной гормональной терапии - лечения, направленного на поддержание предменопаузального уровня гормонов. Так, для предотвращения рака эндометрия (слизистой оболочки матки) в период менопаузы назначаются эстрогены в сочетании с другим гормоном - прогестероном. В перименопаузе прогестерон назначается двухнедельными периодами для стимуляции менструации один раз в три месяца. В период постменопаузы (наступает через два года после менопаузы) прогестерон с эстрогенами можно принимать постоянно. Это подавляет эндометрий и приводит к полному прекращению менструаций.

Чем раньше будет назначена заместительная терапия, тем скорее проявится ее защитный эффект. Возраст не является противопоказанием, наоборот, положительные эффекты с возрастом только усиливаются.

Для начала пациенткам с симптомами нарушения гормонального баланса назначается пробный четырехмесячный курс ЗГТ. После оофорэктомии заместительная терапия назначается немедленно.

Применение заместительной гормональной терапии
Способы терапии
Выбор способа заместительной гормональной терапии зависит от предпочтений пациента и предшествующего анамнеза, а также от побочных эффектов и стоимости препаратов. Существуют следующие способы ЗГТ:

• пероральный. Таблетки - самая дешевая лекарственная форма, предоставляющая возможность гибкого дозирования. Их недостаток в том, что в кровь из пищеварительного тракта попадает только от 30 до 70% препарата;

• трансдермальный (чрезкожный): накожные пластыри, которые накладываются обычно 2 раза в неделю; подкожный, при котором под кожу имплантируется капсула, постепенно высвобождающая в кровь гормоны. Обычно имплантацию нужно повторять каждые полгода;

• вагинальный. Эта форма терапии дает обычно местный эффект. В ней применяются кремы, свечи и специальные таблетки.

Прекращение терапии
Решение об отмене ЗГТ принимают, исходя из самочувствия пациентки, наблюдаемых побочных эффектов и относительных рисков и преимуществ лечения. Обычно продолжительность ЗГТ составляет около 10 лет, но этот период может быть увеличен, если положительный эффект терапии с возрастом явно усиливается.

Противопоказания
Эстрогены стимулируют некоторые виды рака, прежде всего рак матки. Назначение ЗГТ в случае подобных заболеваний может вызвать ускоренный рост опухоли. В то же время риск рецидива рака молочной железы при приеме эстрогенов в перименопаузе в некоторых случаях, наоборот, снижается. ЗГТ не следует назначать женщинам с тяжелыми заболеваниями печени, тромбофлебитом (воспалением поверхностных вен) или неуточненными влагалищными кровотечениями. Беременность и кормление грудью также являются противопоказаниями к применению заместительной гормональной терапии.

Риски
Рак молочной железы. При ЗГТ отмечается небольшое повышение заболеваемости раком молочной железы. Применение гормональных препаратов в течение пяти лет повышает риск заболевания на 0,2%, после 15 лет ЗГТ он возрастает на 1,2%.
Тромбоз глубоких вен. В менопаузе риск заболевания тромбозом глубоких вен снижается. ЗГТ возвращает его на «обычный» уровень.

Преимущества
Остеопороз. К 70 годам женщина может потерять до 50% своей костной ткани, преимущественно из-за недостатка эстрогенов. ЗГТ замедляет этот процесс.
Ишемическая болезнь сердца. ЗГТ снижает риск возникновения сердечных заболеваний на 40-50%. Возможно, что риск снижается и для тех, кто уже страдает заболеванием сердца.
Болезнь Альцгеймера. Исследования показывают, что ЗГТ на 20% снижает заболеваемость болезнью Альцгеймера и может улучшить состояние уже заболевших.
Инсульт. По данным исследований, вероятность инсульта при ЗГТ понижается на 20%.
Сексуальная чувствительность. Сексуальное влечение и чувствительность при применении ЗГТ сохраняются.

Лечение эндометриоза

После установления окончательного диагноза - часто с помощью ультразвукового исследования и лапароскопии - пациентке может быть назначена лекарственная терапия или операция.

Эндометриоз - одно из самых загадочных и трудно диагностируемых заболеваний, которое может быть принято за миому матки, поясничные боли или синдром раздраженного кишечника. Врач должен помнить, что наличие миомы матки также может вызывать боли в нижних отделах живота и обильные менструации. Однако если пациентка жалуется на боли во время месячных, которые усиливаются в последние дни, вероятнее всего имеет место эндометриоз.

Обследование
В некоторых случаях эндометриоз может быть заподозрен при бимануальном (двуручном) исследовании (наружном и внутреннем) тазовых органов. Диагноз, однако, нуждается в подтверждении инструментальными методами исследования, по-скольку причиной патологических образований, пальпируемых врачом, могут быть и другие состояния. Надежным методом визуализации аномальных структур является ультразвуковое исследование.

Эндометриоз и бесплодие

У некоторых женщин эндометриоз диагностируют, когда они обращаются к врачу по поводу проблем с зачатием. Причиной бесплодия может быть формирование адгезий (сращений) между органами малого таза, которые ограничивают способность маточных труб выполнять свою основную функцию, то есть транспортировать яйцеклетку из яичника в полость матки. В более редких случаях маточная труба может быть блокирована вследствие локализации ткани эндометрия непосредственно в ней.

Нередко диагноз эндометриоза устанавливают при обследовании женщины по поводу бесплодия. 30-40% женщин, страдающих эндометриозом, имеют проблемы с зачатием.

Симптомы эндометриоза

Основным симптомом эндометриоза является боль, которая может возникать во время овуляции, менструации или при половом контакте. С течением времени интенсивность болезненных ощущений может усиливаться, а характер боли отличается от «обычных» менструальных болей, которые у больных эндометриозом также выражены сильнее, особенно в первые дни.

С другой стороны, боли беспокоят далеко не всех женщин, страдающих эндометриозом. Иногда даже большая эндометриома (опухолевидное образование, заполненное менструальной кровью, известное как «шоколадная киста») яичника может быть абсолютно безболезненна, если она не затрагивает брюшину (мембрана, выстилающая органы брюшной полости).

Эндометриоз

Эндометриоз - заболевание женской половой системы, при котором наблюдается аномальное развитие ткани слизистой оболочки матки за ее пределами. Эндометриоидная ткань подвергается регулярным изменениям в виде отека и последующего отмирания и может вызывать интенсивные боли во время менструаций.

Эндометриоз встречается примерно у 5-10% женщин. При этом заболевании клетки слизистой оболочки, в норме выстилающей полость матки, обнаруживаются за пределами матки практически в любом другом участке организма, наиболее часто в полости таза.
Эндометрий - это слизистая оболочка матки, часть которой отторгается во время менструации. В нормальных условиях в случае попадания даже незначительного количества крови или клеток эндометрия через маточные (фаллопиевы) трубы в полость таза происходит их быстрое рассасывание. Однако иногда по неизвестным причинам они могут прикрепляться к поверхности стенок таза, яичников, маточных труб, наружной оболочки матки, мочевого пузыря или кишечника.

Заболевание не ограничено только указанными областями; эндометриоидные очаги могут обнаруживаться и на более отдаленных структурах - червеобразном отростке (аппендиксе), почке, мочеточнике и даже легких.

Эффект менструации

Поскольку ткань эндометриоидного очага идентична ткани слизистой оболочки матки, она подвергается таким же изменениям в ходе менструального цикла: выделяющаяся кровь накапливается с формированием небольшой полости (заполненной кровью кисты), которая медленно увеличивается с каждым циклом. Со временем поверхность кисты покрывается фиброзной тканью, в результате чего она спаивается с окружающими тканями и структурами полости таза.